Migräne: Ursachen, Behandlung und Prophylaxe

Meist taucht das „Gewitter im Kopf” sehr plötzlich auf. Es handelt sich um heftige halbseitige, pochende und pulsierende Kopfschmerzen, die sich bei Bewegung verschlimmern und oft mit Übelkeit, Erbrechen und Lichtempfindlichkeit einhergehen. Die Rede ist von: Migräne.

Gemäß aktuellen Zahlen leiden etwa 6 % aller Männer und 15 % aller Frauen in Deutschland an Migräne – das sind über 17 Millionen Deutsche. Frauen sind dabei mehr als dreimal häufiger betroffen als Männer – und in ihrer Lebensqualität meist stark beeinträchtigt. Erfahren Sie hier, welche Ursachen hinter der Migräne stecken können und was Sie über Diagnostik, Vorbeugung und Behandlung der Erkrankung wissen sollten.

Was ist Migräne?

Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die sich durch periodisch wiederkehrenden, anfallsartig auftretenden und einseitigen Kopfschmerz auszeichnet. Es handelt sich dabei um eine sogenannte primäre Kopfschmerzerkrankung. Das bedeutet, dass die Ursache der Schmerzen nicht durch eine andere bestehende Erkrankung bedingt ist.

Typische Beschwerden bei Migräne

Die Krankheitszeichen (Symptome) der Migräne sind sehr individuell. Ein Migräneanfall kann sich über einen variablen Zeitraum hinweg mit ganz verschiedenen Beschwerden ankündigen. Den Höhepunkt einer Attacke beschreiben allerdings die meisten Betroffenen gleich: Er ist pulsierend-pochend, beginnt auf einer Seite des Kopfes und breitet sich über Stirn, Schläfen und Augen weiter aus.

Als weitere Begleiterscheinungen der Kopfschmerzen können zum Beispiel die folgenden Symptome auftreten:

• Appetitlosigkeit
• Übelkeit
• Erbrechen
• Lichtempfindlichkeit
• Geräuschempfindlichkeit
• Empfindlichkeit gegenüber Gerüchen

Ein Migräne-Anfall beginnt häufig in den frühen Morgenstunden und dauert zwischen vier und 72 Stunden. Danach bleiben oftmals Nachwirkungen bestehen, die mit dem ursprünglichen Kopfschmerz kaum mehr zu tun haben, sondern eher an einen „Kater“ nach einer durchzechten Nacht erinnern. Zu den häufigsten Migräne-Nachwirkungen gehören dabei:

• leichte Restkopfschmerzen
• Müdigkeit
• Mattigkeit
• Konzentrationsprobleme
• Nackenschmerzen

Mediziner bezeichnen diese Phase der Nachwirkung auch als sogenanntes Migräne-Postdrom. Die Forschung schenkte dieser Migräne-Phase bisher jedoch nur wenig Aufmerksamkeit, weshalb aktuell noch wenig über die genauen Umstände dieses Phänomens bekannt ist. Dennoch trägt dieser Teil der Migräne gemeinsam genau wie die Vorphase und die Akutphase zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Betroffenen bei.

Was unterscheidet Migräne von anderen Kopfschmerzen?

Insgesamt sind über 200 verschiedene Arten von Kopfschmerzen bekannt. Zu den beiden am meisten verbreiteten Typen zählen der Spannungskopfschmerz und die Migräne.

Die Migräne ist dabei von drei zentralen anderen Kopfschmerzerkrankungen zu unterscheiden:

• Spanungskopfschmerzen
• Kopfschmerzen als Nebenwirkung von Medikamenten
• Cluster-Kopfschmerz

Doch auch Migräne ist nicht gleich Migräne. Innerhalb der Erkrankung lassen sich ebenfalls einige Migräneformen abgrenzen:

• Migräne ohne Aura
• Kopfschmerzen mit Migräneaura (Lichtblitze und Flimmern vor den Augen)
• Migräne im Kinder- und Jugendbereich
• Migräne im Zusammenhang mit Hormonschwankungen
• chronische Migräne

Die verschiedenen Formen der Migränekopfschmerzen zeigen vor allem eines: Die zuverlässige Diagnostik und Ursachen-Bestimmung sowie die Behandlung einer Migräne sind nicht immer einfach.

Welche Ursachen für Migräne sind möglich?

Der genaue Wirkmechanismus, der Migräne auslöst, ist noch nicht vollständig geklärt. In den meisten Fällen scheinen neurologische Ursachen (also Ursachen auf Ebene der Nervenzellen) für die Kopfschmerzen verantwortlich zu sein. So wird vermutet, dass sich die Schmerzen durch eine Fehlsteuerung des Gehirns und der dortigen Blutgefäße entwickeln.

Migräne: Mögliche Ursachen im Gehirn sind vielfältig

Früher ging die Forschung davon aus, dass es sich beim Migränekopfschmerz um eine Gefäß-Erkrankung im zentralen Nervensystem handelt (vaskuläre Hypothese). Heute gilt dies jedoch als widerlegt. Denn die beobachteten Erweiterungen und Entzündungen der Gefäße scheinen eher eine Folge einer Erkrankung der Nervenzellen bzw. des Nervensystems zu sein.

Auch im Hinblick auf die zugrundeliegenden biochemischen Prozesse hat die neuere Forschung ein Umdenken angeregt: Während früher vor allem eine Störung im Stoffwechsel des Botenstoffs Serotonin (eines sogenannten Neurotransmitters im Gehirn) als Ursache für die Migräne galt, ziehen Forscher heute eine Vielzahl an Botenstoffen und anderen Prozessen im Nervensystem in Betracht.

Neure Untersuchungen rücken beispielsweise die sogenannte Cortical Spreading Depression – eine regelmäßig auftretende und sich progressiv ausbreitende Aktivierung im Gehirn von Betroffenen – als Migräne-Ursache in den Fokus. Die beobachteten und schmerzauslösenden Entzündungen im Gehirn sollen außerdem durch oxidativen Stress, also das Wirken freier Radikale, wahrscheinlicher gemacht werden.

Ursachen: Neben Nervensystem auch Gene und Trigger

Manche Menschen sind für Migräne anfälliger als andere. Allerdings tritt die Kopfschmerzerkrankung in manchen Familien jedoch gehäuft auf. Aufgrund der Untersuchung von Erbmaterial geht man deshalb mittlerweile davon aus, dass auch Gene mitverantwortlich für die Entwicklung der Krankheit sind.

So ist es auch möglich, dass das Zusammenspiel aus dieser genetischen Basis und verschiedenen zusätzlichen Faktoren eine Migräneattacke erzeugen: Die Auslöser können dabei entweder von außen einwirken (z. B. Ernährung, Stress) oder auch an körperliche Bedingungen geknüpft sein (z. B. Schlafmangel). In der Migräneforschung nennt man diese zusätzlichen Auslöser auch Trigger bzw. Triggerfaktoren. Sie sind höchst individuell und je nach Betroffenem sehr verschieden – während ein Migränepatient also vor allem bei Schlafmangel empfindlich reagiert, können bei anderen Personen bestimmte Nahrungsmittel als Ursachen der Migräne auftreten.

Welche Trigger sind typischerweise Migräne-Ursache?

In den langen Jahren der Forschung und der Beobachtung von Betroffenen haben sich mehrere innere und äußere Faktoren als Trigger für Migräne herausgestellt. Dazu zählen neben Ernährung, Stress und Schlaf auch Wetterveränderungen. Sie können die Entstehung der Kopfschmerzen begünstigen.

Die häufigsten Migräneauslöser sind:

• bestimmte Nahrungsmittel (Käse, Schokolade, Zitrusfrüchte)
• Alkohol, insbesondere Rotwein
• zu- oder abnehmende Anspannung
• Ermüdung aufgrund eines unregelmäßigen Tag-Nacht-Rhythmus
• körperlicher und geistiger Stress
• Wetteränderungen
• Hormonschwankungen während des weiblichen Zyklus oder der Anwendung hormoneller Verhütungsmittel
• äußere Faktoren wie schlechte Lichtverhältnisse, Lärm oder Zigarettenrauch
• bestimmte Medikamente

Die aktuelle Forschung sieht vor allem zwei zentrale Migränetrigger im Fokus: Ernährung und Psyche.

Kann die Ernährung Migräne verursachen?

Prinzipiell kommen nahezu alle Äußerungen des Lebensstils oder Reize der Umwelt kommen als Triggerfaktoren für Migräne infrage. Besonders häufig stehen Migräneattacken jedoch mit einem Nahrungsmittel oder einer bestimmten Kombination von Lebensmitteln in Verbindung.

Man vermutet, dass einige Lebensmittel chemische Verbindungen beinhalten, welche zur Erweiterung der Blutgefäße im Gehirn führen. Diese bedingt wiederum die Entstehung von Migränekopfschmerz. Es ist also wahrscheinlich die Gefäßerweiterung, die die Schmerzen auslöst – nicht das Nahrungsmittel selbst. Die Plausibilität dieser These wird jedoch in medizinischen Kreisen immer noch diskutiert.

Folgende Nahrungsmittel und Zutaten zählen zu den Triggerfaktoren für Migräne:

• Alkohol, besonders Rotwein, Champagner und Bier
• Getränke mit Kohlensäure
• Koffein (Kaffee, Cola), besonders bei beginnendem Koffeinentzug
• (reife) Käsesorten
• Milch
• Schokolade
• Fleisch, (v. a. wenn es mit Nitrat konserviert wird)
• gesalzene und geröstete Nüsse
• Lebensmittel, die mit Glutamat versetzt wurden

Zudem kann sich auch die Temperatur der verschiedenen Lebensmittel auf die Migräne auswirken.

Es gilt also, den Zusammenhang zwischen den einzelnen Faktoren und dem Kopfschmerz herzustellen. Da die einzelnen Faktoren jedoch sehr individuell sind, hilft hier oft nur die Beobachtung. Zu beachten ist dabei jedoch, dass die verschiedenen Nahrungsmittel-Trigger oft erst in Kombination mit anderen Einflüssen zum Migräne-Anfall führen. Manchmal lässt sich etwa ein Glas Rotwein ohne Folgen genießen, während es beim nächsten Mal eine Attacke auslöst. In diesem Fall wäre es zum Beispiel möglich, dass an den zwei verschiedenen Zeitpunkten zusätzliche Faktoren wie Stress oder Entspannung ausschlaggebend waren.

Migräne-Ursachen: Psyche spielt eine wichtige Rolle

Die Migräne-Ursache Psyche erhält vor allem aus zwei Gründen viel Aufmerksamkeit: Einerseits sind die bisher bekannten biologischen Ursachen der Kopfschmerzkrankheit nicht ausreichend, um das Auftreten der Erkrankung zuverlässig vorherzusagen. Andererseits können ein und dieselben Trigger manchmal zu einem Migräneanfall führen und im nächsten Moment nicht.

Indem man Stress und andere Faktoren auf Ebene der Psyche einbezieht, lässt sich die Vorhersage und damit auch die Behandlung von Migräne verbessern.

Zum Zusammenhang von Stress und Migräne erlaubt die Forschung folgende Aussagen:

• Stress gilt als Migränetrigger und steigert damit die Häufigkeit von Migräne.
• Außerdem soll Stress die Dauer und die Intensität einer Migräneattacke beeinflussen.
• Häufiger Stress gilt ebenso als Risikofaktor für eine chronische Migräne.
• Auch die Migräneattacken selbst sind ein Belastungsfaktor (Stressor) und verstärken sich deshalb unter Umständen im Sinne eines Teufelskreises selbst.

Die Psyche hat also eine große Bedeutung für die Entstehung, Aufrechterhaltung und Chronifizierung von Migräne. Ein Hauptansatzpunkt in der Migräneprophylaxe und -Behandlung ist es deshalb, die Fähigkeiten der Betroffenen im Umgang mit Stress zu schulen.

Wie lässt sich Migräne feststellen?

Im Allgemeinen erfolgt die Migräne-Diagnostik in zwei Schritten: Zuerst führt der Facharzt ein umfassendes Anamnesegespräch über die Symptome und die individuelle Vorgeschichte durch. Anhand gewisser Krankheitszeichen kann der Mediziner die jeweilige Form des Kopfschmerzes ermitteln. Dabei geht es um die Lokalisierung der Beschwerden am Kopf, die Intensität sowie die genaue Art der Schmerzen. Die Führung eines Migräne-Tagebuchs ist eine hilfreiche Ergänzung bei der Diagnose.

Da manche Menschen anfälliger als andere für Migräne sind, gibt es einige Anhaltspunkte, zu denen der Arzt die Betroffenen befragt. So können zum Beispiel die folgenden Risikofaktoren darauf hindeuten, dass Personen im Laufe ihres Lebens Migräneattacken entwickeln:

• familiäre Häufung
• weibliches Geschlecht
• mittleres Lebensalter (Erwerbstätigkeit)
• Begleiterkrankungen (u. a. Schlafstörungen, depressive Symptome oder Angststörungen)

Sind diese Merkmale erfüllt, liegt die Vermutung einer Migräne nahe. Allerdings sind diese Faktoren nicht zwingend mit einer solchen Erkrankung verbunden. Denn wie stark die persönliche Veranlagung zum Tragen kommt, hängt schließlich vor allem von der Lebensführung, dem Umgang mit Triggerfaktoren und körperlichen Warnzeichen ab.

Durch eine körperliche Untersuchung prüft der Arzt im Anschluss die Funktion des Nervensystems, des Gleichgewichtssinns sowie der Augen. Dabei geht es vor allem darum, die mögliche Migräne von anderen Kopfschmerzen abzugrenzen. Zur Sicherheit können andere Ursachen durch bildgebende Verfahren (MRT, CT) sowie Blutuntersuchungen ausgeschlossen werden.

Was kann man tun, um einer Migräne vorzubeugen?

Komplett heilen lässt sich Migräne nicht. Deshalb ist es umso entscheidender, Anfällen gezielt vorzubeugen. Für die Prophylaxe von Migräne setzen Experten vor allem auf gesunde Lebensgewohnheiten (Schlaf, Erholung, Ernährung, Bewegung und Regelmäßigkeit im Alltag). Auch die Vermeidung von Triggern kann Anfällen vorbeugen. Die Migräneprophylaxe lässt sich außerdem mit Medikamenten unterstützen. Allgemein ist beim Einsatz dieser Kopfschmerz-Medikamente jedoch Vorsicht geboten.

Lebensstil und Trigger als Hauptansatzpunkte der Migräneprophylaxe

Die meisten Migräne-Attacken berichten Patienten im Zusammenhang mit Unregelmäßigkeiten: Sei es eine verpasste Mahlzeit, übermäßiges Essen, eine ungewohnt niedrige bzw. hohe Menge Koffein oder Veränderungen im Schlaf-Rhythmus. Daher gilt bei der Prävention von Migräne-Anfällen vor allem Regelmäßigkeit als oberstes Gebot. Daneben schreibt man einer gesunden Lebensführung förderliche Effekte zu. Folgende Verhaltensregeln empfinden viele Betroffene als hilfreich:

• regelmäßiger Tag-Nach-Rhythmus
• ausreichend Ruhe und Entspannung
• gesunde Ernährung (frische, wenig verarbeitete Lebensmittel)
• regelmäßige Bewegung und Sport (v. a. Ausdauersport)
• Verzicht auf Alkohol

Diese Aspekte gehören zum einem gesunden Leben und beugen auch vielen weiteren Gesundheitsproblemen vor.

Sofern sie bekannt sind, besteht eine weitere Maßnahme im Vermeiden von Triggern, zum Beispiel:

• Vermeidung von Stress und anderen individuellen Auslösern
• Umgehen von Lärm
• Vermeiden bestimmter Lebensmittel

In vielen Fällen reduzieren Migräne-Patienten mithilfe solcher Maßnahmen die Zahl und Intensität ihrer Anfälle deutlich und steigern somit ihre allgemeine Lebensqualität. In besonders schweren Fällen und bei chronischer Migräne kommen Betroffene dennoch manchmal an ihre Grenzen. Gerade dann kann der Einsatz von bestimmten Medikamenten sinnvoll sein, wobei Möglichkeiten und Erfolgsaussichten immer zuerst von einem Mediziner beurteilt werden müssen.

Medikamentöse Vorbeugung von Migräne

Die medikamentöse Vorbeugung von Migräne kann je nach Ermessen des Arztes mit verschiedenen Wirkstoffen und Substanzen erfolgen. Zu den meistgenutzten Präparaten zählen zum Beispiel:

• Lamotrigine (Epilepsie-Medikament)
• Acetylsalicysäure (Aspirin)
• Flunarizin (spezielles Medikament gegen Schwindel und Migräne)

Besonders wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen bislang gescheitert sind, lassen sich neue Migräne-Attacken mit diesen Medikamenten mitunter wirksam verhindern.

Vorankündigung ernst nehmen

Eine Migräneattacke lässt sich in mehrere Phasen einteilen, die von Person zu Person unterschiedlich ablaufen. Viele Betroffenen spüren im Vorfeld erste Anzeichen, dass sich der Kopfschmerz anbahnt. Wenn Sie auf diese Vorankündigungen achten und frühzeitig gegensteuern können Sie Attacken unter Umständen verhindern oder zumindest abschwächen.

Mögliche Vorboten einer Migräneattacke sind:

• depressive Verstimmungen (schon am Tag vor dem Anfall)
• Heißhunger
• häufiges Gähnen
• Flimmern und Lichtblitze in den Augen (sogernannte Aura)
• Kribbeln, Taubheitsgefühl, vorübergehende Lähmungen (z. B. an Händen und Armen)
• Sprachstörungen

Bei 32 % der betroffenen Frauen und 43 % der betroffenen Männer in Deutschland kündigt sich die Kopfschmerzattacke durch eine Aura an, bei der Sehstörungen, Lichtblitze, vorübergehende Lähmungen und Sprachstörungen auftreten. Mit dem Verschwinden dieser Aura nach etwa 30 bis 60 Minuten setzen stattdessen meist die Kopfschmerzen ein.

Aura kennen und handeln

Direkt vor dem Auftreten der Migräne leiden manche Betroffene unter einer sogenannten Aura. Dabei handelt es sich um eine Reihe neurologischer Ausfallerscheinungen, die sich in den folgenden Symptomen äußern können:

• Sehstörungen in Form von Lichtblitzen oder Flimmern
• Störungen der Sensibilität und Lähmungen
• Störungen des Sprachvermögens
• Störungen des Geruchempfindens
• Halluzinationen

Diese Aurasymptome treten kurz vor dem Einsetzen der Kopfschmerzen ein und dauern etwa 30 bis 60 Minuten an. Man spricht dann von der Klassischen Migräne.

Wie behandelt man Migräne?

Manchmal lässt sich das Auftreten einer Migräne-Attacke nicht verhindern. Schweregrad, Verlauf und mögliche Nachwirkungen lassen sich jedoch mitunter mit Hausmitteln, alternativen Heilmitteln oder Medikamenten in den Griff bekommen.

Hausmittel bei Migräne

In manchen Fällen wirken einfache, frühe Maßnahmen zu Beginn einer Migräneattacke. So berichten Betroffene beispielsweise von guten Erfahrungen mit den folgenden Hausmitteln:

• Eisbeutel oder Kaltkompressen im Nacken
• Wärmflasche auf der Stirn bzw. im Nacken
• Fußbad mit warmem Salzwasser (zwei bis drei Esslöffel Salz auf 10 Liter Wasser)
• Spaziergang oder zügiges Gehen
• Fußreflexzonenmassage
• Akupressur
• eine Tasse Kaffee

Wenn diese Erste-Hilfe-Maßnahmen nichts bewirken, bleibt oft nur noch die Behandlung mit Medikamenten.

Medikamentöse Behandlung akuter Migräne

Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) empfiehlt zur Selbstmedikation bei akuten Migräneattacken als wirksame Medikamente:

• 1000 mg Acetylsalicylsäure
• 400-600 mg Ibuprofen
• 1000 mg Paracetamol
• Eine Kombination aus 500 mg Acetylsalicylsäure, 400 mg Paracetamol und 100 mg Koffein

Die medizinische Behandlung ist beispielsweise mit Beta-Blockern und Kalziumantagonisten möglich. Diese Medikamente werden jedoch mit zahlreichen Nebenwirkungen in Verbindung gebracht. Darum sollten diese erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen keine Besserung gebracht haben. In jedem Fall ist zuvor ein ausführliches Gespräch mit einem Arzt erforderlich, um Nutzen und mögliche Risiken genau abzuwägen.

Gegen akute Attacken stehen heute sehr effektive Triptane (z. B. Naratriptan, Zolmitriptan) als verträglichere Wirkstoffe zur Verfügung. Diese Mittel können jedoch die Blutgefäße verengen.

Alternativmedizin: Heilpflanzen, Homöopathie, Mineralien & Co.

Da die medikamentöse Therapie der Migräne oftmals von unangenehmen Nebenwirkungen begleitet ist, kann auch die Alternative Medizin zur Linderung der Kopfschmerzattacken in Betracht gezogen werden.

Betroffene und Anwender berichten vor allem über die wohltuenden Effekte der folgenden Kräuter und Heilpflanzen:

• Pestwurz: Die Extrakte der Pflanze sollen bei der Vorbeugung von Migräne unterstützend wirken.
• Minzöl: Bei akuter Migräne auf die Schläfen massiert kann das Pfefferminzöl Linderung verschaffen.
• Damaszener-Rose: Auch dem Rosenöl schreibt man in der Naturheilkunde eine schmerzlindernde Wirkung zu.
• Teemischungen: Anwender berichten bei Migräne über gute Erfahrungen mit einer Teemischung aus Kümmel, Lavendel, Schafgarbe, Brennnessel und Weidenrinde.
• Homöopathie: Auch homöopathische Mittel wie Belladonna sollen bei Migräne Abhilfe schaffen.
• Magnesium: Die Forschung stellt einen klaren Zusammenhang zwischen Magnesiummangel und Migräne her. Die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit Magnesium für ein gesundes Nervensystem soll deshalb bei Migräne-Patienten förderlich sein.
• Akupressur: Vertreter der traditionellen chinesischen Medizin raten bei Migräne-Kopfschmerz zu Akupressur.
• Entspannung: Da Migräne und Stress eng verbunden sind, können diverse Entspannungsübungen Migräne vorbeugen und mildern.
• Atlastherapie: Auch physikalische Therapien mit Massagen oder Elektroden (mehrere Stunden täglich) sollen Linderung verschaffen.
• Grünes Licht: Einige Studien lassen vermuten, dass sich eine Behandlung der Betroffenen mit grünem Licht günstig auf Schmerzen und das allgemeine Wohlbefinden der Patientinnen auswirken kann.

Wann sollte man mit Migräne zum Arzt?

Lassen die Schmerzen trotz der Einnahme von Medikamenten nicht nach und treten mehrmals im Monat auf, ist bereits ein Besuch beim Arzt unumgänglich. Dieser kann nicht nur mögliche andere Ursachen für den Kopfschmerz ausschließen, sondern auch ein weiteres Fortschreiten der Krankheit, zum Beispiel durch den übermäßigen Gebrauch von Medikamenten, verhindern.

Besonders wenn die Kopfschmerzen mit den folgenden Symptomen verbunden sind, gilt es, diese ärztlich abzuklären:

• besonders starke Kopfschmerzen oder Schmerzen, die an Stärke zunehmen
• plötzlich auftretende starke Kopfschmerzen
• Begleiterscheinungen wie Fieber, Schwindel, Sprachstörungen, Kreislaufprobleme
• Kopfschmerzen als Folge einer Verletzung

Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) rät dazu, medizinische Hilfe aufzusuchen, sobald …

• die Beschwerden täglich oder fast täglich auftreten
• Begleitsymptome auftreten, beispielsweise
  • Sehstörungen
  • Gleichgewichtsstörungen
  • Lähmungen
  • starker Schwindel
  • Störungen des Kurzzeitgedächtnisses oder der Orientierung
• die Schmerzen allmählich von längerer Dauer oder stärkerer Intensität sind
• die Kopfschmerzen nicht mehr auf die bisher verwendeten Medikamente ansprechen

Dennoch sind schwere Verläufe bei der Migräne eher die Ausnahme als die Regel. Meist lassen sich die Schmerzen durch eine medikamentöse Vorbeugung und einen gesunden Lebensstil in den Griff bekommen. Besonders wichtig ist bei Migräne jedoch eine frühzeitige Diagnose – denn der sorglose Einsatz von Medikamenten kann nicht nur die Kopfschmerzen verstärken, sondern auch mit erheblichen Gefahren und Nebenwirkungen einhergehen. Hauptansatzpunkt einer Therapie sollten deshalb immer zuerst die Lebensgewohnheiten sein.